前言：
目前，我國商業(yè)保險行業(yè)面臨著需求不足、定價準(zhǔn)確性低、產(chǎn)品覆蓋范圍有限、騙保風(fēng)險大以及理賠程序復(fù)雜等問題。因此，近幾年來，國家相關(guān)部門密集出臺政策予以全產(chǎn)業(yè)鏈多環(huán)節(jié)刺激需求。
1、我國以基本醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)保發(fā)揮補充作用
目前，我國形成以醫(yī)療救助為托底，以基本醫(yī)療保險為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保險體系。我國基本醫(yī)療保險分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，2023年我國基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.3億人。
商業(yè)保險分為基本的商業(yè)保險及高端商保，2022年商業(yè)健康保險支出3600億元，同期基本醫(yī)療保險支出24697.2億元，為商保支出的6.9倍，2023年我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元。商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)保的補充保障，商業(yè)健康保險的支出占比僅占總體保險體系支出的13%，作用仍然有限。
數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理
數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理
2、我國商業(yè)保險行業(yè)面臨諸多挑戰(zhàn)
而且我國商業(yè)保險行業(yè)仍然面臨著需求不足、定價準(zhǔn)確性低、產(chǎn)品覆蓋范圍有限、騙保風(fēng)險大以及理賠程序復(fù)雜等問題。
我國商業(yè)保險行業(yè)面臨挑戰(zhàn)分析
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挑戰(zhàn) |
簡介 |
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需求 |
群眾保險意識不足，導(dǎo)致需求不足，保險密度和深度較低，而且商業(yè)健康保險涉及個人健康隱私獲取，投保流程較為繁瑣，影響購買積極性。? |
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產(chǎn)品 |
保障范圍與基本醫(yī)保范圍差異化不足，對基本醫(yī)保補充作用有限，尤其在創(chuàng)新藥械、慢性病、罕見病、健康管理等領(lǐng)域覆蓋不足，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)較為單一。 |
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定價 |
醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源不足，導(dǎo)致定價虛高，降低客戶購買意愿，提升購買門檻。 |
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核保 |
與醫(yī)療機構(gòu)信息對接不及時，核保主要依靠客戶自行申報，存在道德風(fēng)險。 |
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理賠 |
客戶過往診療數(shù)據(jù)獲取困難，結(jié)算程序復(fù)雜，理賠過程長。保障能力不足，賠付率較低。2022年中國商業(yè)健康險綜合賠付率為41.6%，而英國及美國在2021年的賠付率分別為70%和80%，我國賠付率與發(fā)達國家相比存在很大提升空間。 |
資料來源：觀研天下整理
3、多環(huán)節(jié)刺激政策利好商業(yè)保險行業(yè)發(fā)展
根據(jù)觀研報告網(wǎng)發(fā)布的《中國??商業(yè)保險??行業(yè)發(fā)展深度研究與投資前景分析報告（2025-2032年）》顯示，因此，針對上述問題，近幾年來，國家相關(guān)部門密集出臺政策予以全產(chǎn)業(yè)鏈多環(huán)節(jié)刺激需求，通過給與扣稅支持，支持個賬資金購買商保等政策提升購買需求。同時在增加產(chǎn)品的覆蓋范圍，在商業(yè)保險定價、核保、理賠環(huán)節(jié)給與支持。
我國商業(yè)保險行業(yè)關(guān)于提升需求及產(chǎn)品品類相關(guān)政策
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時間 |
政策名稱 |
簡介 |
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2020.1 |
《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》 |
鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)適應(yīng)消費者需求，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入健康保險保障范圍，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與癌癥篩查、診斷和治療相關(guān)的產(chǎn)品，支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，服務(wù)國家“癌癥防治實施方案”。 |
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2021.9 |
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》 |
支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。 |
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2023.7 |
《關(guān)于適用商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關(guān)事項的通知》 |
擴大適用保險產(chǎn)品范圍，由醫(yī)療保險擴展至符合要求的疾病保險和長期護理保險。 |
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2023.7 |
《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
企業(yè)購買商保按5%保險費抵稅，支持個賬資金購買商保。 |
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2024.7 |
《國務(wù)院關(guān)于促進服務(wù)消費高質(zhì)量發(fā)展的意見》 |
推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合，豐富商業(yè)長期護理保險供給。 |
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2024.7 |
上?！蛾P(guān)于支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條創(chuàng)新發(fā)展的若干意見》 |
依托“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室”建立醫(yī)院、醫(yī)保與商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機制，強化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康保險產(chǎn)品等場景中的應(yīng)用，加快商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)。 |
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2024.11 |
國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會 |
強調(diào)要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。 |
資料來源：觀研天下整理
我國商業(yè)保險行業(yè)關(guān)于定價、理賠、核保方面相關(guān)政策
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類別 |
時間 |
政策名稱 |
簡介 |
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定價 |
2023.7 |
《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
研究探索建立商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費補貼政策。符合條件的商業(yè)保險公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展測算，開發(fā)適銷對路的產(chǎn)品，實現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價格。 |
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核保 |
2024.9 |
《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》 |
探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。 |
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2024.7 |
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》 |
健全完善個人信息授權(quán)查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。 |
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2025.1 |
國家醫(yī)保局發(fā)文稱2025年內(nèi)發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄 |
丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r無法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價值、患者獲益顯著的藥品。國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品將丙類目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。 |
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理賠 |
2023.4 |
《河北省支持北戴河生命健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新示范區(qū)發(fā)展的若干政策措施》 |
簡化理賠手續(xù)，探索建立與國際商業(yè)保險付費體系相銜接的商業(yè)健康保險服務(wù)。 |
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2023.7 |
《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個人隱私，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。鼓勵引導(dǎo)商業(yè)保險公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)方加強合作協(xié)商，優(yōu)化商業(yè)保險產(chǎn)品支付方式，推進對高端醫(yī)療險的直接結(jié)算。 |
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2024.11 |
關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》 |
的通知鼓勵有條件的地區(qū)探索開展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。 |
資料來源：觀研天下整理(WYD)
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